Inschrijfformulier

Bent u op zoek naar een tandarts in Groningen en wilt u patiënt worden bij onze tandartspraktijk? U bent van harte welkom!
Via onderstaande formulier kunt u uw gegevens achterlaten. Wij zullen dan contact met u opnemen voor de inschrijving.

Persoonlijke gegevens

Voorletters *

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geslacht *

Geboortedatum *

Contact gegevens

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Mobiel nummer *

Telefoonnummer *

Emailadres *

Verzekering gegevens

Uw zorgverzekeraar *

Uw polisnummer *

Verzekering begindatum *

Overige gegevens

Hoe lang geleden heeft u voor het laatst een tandarts bezocht?

Wat zijn uw tandheelkundige wensen?

Opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

* = Verplichte invoer.